Грипп и другие острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) относятся к числу наиболее распространенных и социально значимых заболеваний. Общемировая практика свидетельствует о том, что, как минимум, каждый третий человек ежегодно переносит ОРВИ или грипп . В России каждый год регистрируется порядка 27,3–41,2 млн. случаев респираторных инфекций. К сожалению, четкое определение эпидемиологии гриппа затруднено в связи с естественными трудностями дифференцирования его от других ОРВИ. Высокая заболеваемость обуславливает значительные социальные и экономические последствия. Известно, что на лечение гриппа и его осложнений ежегодно в мире расходуется около 14,6 млрд. $. При этом, основная сумма затрат приходится на косвенные издержки, связанные с потерей трудоспособности. В частности, в США косвенные потери от гриппа составляют порядка 10–15 миллиардов долларов в год. В России ежегодный суммарный экономический ущерб от гриппа в среднем оценивается в 10 млрд. рублей .

Смертность от гриппа и его осложнений занимает первое место среди всех инфекционных заболеваний. В структуре смертности ведущее место занимают пациенты старше 65 лет – 80–90%. Среди пациентов 45–64 лет без сопутствующей патологии смертность составляет примерно 2 случая на 100 000 человек.

Природным резервуаром вируса гриппа А являются птицы, редко – животные; вирус гриппа В встречается только у людей, а вирус гриппа С – у людей, свиней и, возможно, собак. Периодические пандемии и частые эпидемии, ассоциированные с высокой заболеваемостью и смерт­ностью, связывают в первую очередь с вирусом гриппа А, реже с вирусом гриппа В. Напротив, грипп С, как правило, протекает в бессимптомной форме и практически не влияет на уровень заболеваемости.

С учетом антигенных различий поверхностных гликопротеинов вирус гриппа А подразделяется на подтипы – различают 15 видов гемагглютининов (Н1–Н15) и 9 подтипов нейраминидаз (N1–N9). При этом каждое изменение антигенной структуры поверхностных гликопротеинов вызывает развитие новых пандемий и эпидемий. Некоторые разновидности вируса гриппа А (Н5 и Н7) вызывают заболевание исключительно у птиц и, в редких случаях, у свиней. При этом большую проблему представляют вирусы, преодолевшие межвидовой барьер, например, птичий грипп – H5N1..

Инфицирование вирусами гриппа происходит при вдыхании микрокапель секрета дыхательных путей, образующихся при кашле или сморкании. Цикл репликации длится 4–6 ч. Выделение вируса из дыхательных путей инфицированного человека начинается за 1–2 дня до появления симптомов и прекращается через 5–7 дней после исчезновения клинических проявлений болезни. Эти сроки могут увеличиваться у пациентов с иммуносупрессией. В дыхательных путях вирусы прикрепляются к клетке при помощи гемагглютинина, с помощью нейраминидазы разрушают клеточную мембрану слизистой и проникают внутрь клетки. В результате в клетке нарушаются процессы жизнедеятельности и она сама, используя собственные ресурсы, начинает производить вирусные белки. Одновременно происходит репликация вирусной РНК и сборка вирусных частиц. Новые вирусы высвобождаются с разрушением клетки и поражают другие. Размножение вирусов протекает с исключительно высокой скоростью, что объясняет столь короткий инкубационный период 1–2 суток.

Заболеваемость гриппом носит четкий сезонный характер с пиком в осенне–зимний период, что связано со скоплением людей в закрытых помещениях, занятиями в учебных учреждениях и лучшей выживаемостью вируса в аэрозоле в зимние месяцы. При этом вспышки гриппа совпадают с повышением заболеваемости другими ОРВИ. Также выявляется четкая зависимость уровня заболеваемости от численности населения города. Наибольшая эпидемическая заболеваемость гриппом отмечается в городах с численностью населения 1 млн. и больше – 11,3%, в городах с населением от 500 тыс. до 1 млн. – 10,9%, а в городах с населением меньше 500 тыс. – 9,7%. Наиболее высокий риск заболевания характерен для детей до 1 года и у лиц старших возрастных групп (≥65 лет), имеющих сопутствующие заболевания (сердечно–сосудистые и хронические легочные заболевания, сахарный диабет, почечная недостаточность, неврологические расстройства, иммуносупрессии), а также у беременных .

С 1948 г. активность вируса гриппа ежегодно оценивается национальными отделениями ВОЗ (>80 стран), задачами которых являются, определение времени и места циркуляции вируса, анализ типовой принадлежности, степень активности и особенности течения инфекции, изучение антигенных вариантов вируса. На основании этих данных специальное подразделение ВОЗ (WHO Collaborating Center for Reference and Research on Influenza at CDC) дает рекомендации по профилактике, лечению и ограничению распространения гриппа в предстоящем сезоне и феврале каждого года ВОЗ рекомендует соответствующие штаммы вируса для включения в вакцину на следующий сезон в Северном полушарии.

Клиническая картина гриппозной инфекции включает широкий спектр проявлений от бессимптомного течения до развития вторичной бактериальной или первичной вирусной пневмонии и иных полиорганных осложнений. Развитие осложнений и тяжесть течения заболевания зависит от возраста, иммунного статуса и наличия сопутствующей патологии . Инкубаци­он­ный период продолжается в среднем 2 дня. Типичная гриппозная инфекция начинается обычно с резкого подъема температуры тела (38–40°С), которая сопровождается ознобом, головокружением, болями в мышцах, головной болью и общей слабостью. Темпе­ра­тура достигает максимума к концу первых – началу вторых суток болезни. К этому времени все симптомы грип­па максимально выражены. Ринорея, как правило, не наблюдается, напротив, больные часто жалуются на чувство сухости в носу и глотке. В ряде случаев появляется сухой, напряженный кашель, сопровождающийся болью за грудиной. Длительность лихорадочного пе­риода составляет в среднем 3–5 дней, общая продол­жительность заболевания 7–10 дней. Снижение температуры тела сопровождается улучшением состояния пациента, однако явления постинфекционной астении могут сохраняться в течение 2–3 недель, что чаще всего наблюдается у пожилых больных. По степени тяжести выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы заболевания. Степень тяжести определяют выраженностью симптома общей интоксикации – показатели ги­пер­термии, наличие неврологических симптомов, ге­мор­рагического синдрома и др. В случае легкой формы гриппа, температура тела может оставаться нормальной или повышаться не выше 38°С, симптомы инфекци­он­ного токсикоза слабо выражены или отсутствуют; среднетяжелая степень характеризуется повышением тем­пературы тела в пределах 38,5–39°С, умеренно выраженным инфекционным токсикозом, слабостью, головной болью. Для тяжелой степени характерно повышение температуры тела до 40–40,5°С, головокружение, бред, судороги, галлюцинации, рвота. Гиперток­си­ческая форма, встречающаяся только при гриппе, сопровождается выраженным гипертермическим, ме­нин­гоэнцефалитическим и геморрагическим синдромом.

Дифференциальная диагностика гриппа проводится с респираторными инфекциями, вызванными другими вирусами (риновирусы, коронаровирусы и др.), с учетом клинических данных и эпидемиологической обстановки в регионе..

К числу наиболее частых осложнений гриппа относят острый бронхит, пневмонию и бронхиолит. Также гриппозная инфекция приводит к обострению хронического бронхита/хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), бронхиальной астмы и муковисцидоза. Наиболее высокий риск развития осложнений наблюдается у пожилых пациентов и у лиц страдающих серьезной сопутствующей патологией (сахарный диабет, сердечная недостаточность, ХОБЛ). Пневмония развивается у 5–38% пациентов с гриппом А и у 10% с гриппом В , при этом принято различать первичную вирусную пневмонию (т.е. развившуюся в результате прямого вирусного поражения легких) и вторичную бактериальную пневмонию (бактериальная суперинфекция может осложнять течение первичной вирусной пневмонии, так и или быть самостоятельным поздним осложнением гриппа). Характерной чертой первичной вирусной пневмонии является развитие кашля, болей в грудной клетке, одышки на фоне типичной гриппозной инфекции, «апогеем» тяжелых случаев непосредственного вирусного поражения легких является острый респираторный дистресс–синдром, который может привести к летальному исходу спустя 4–5 дней от начала заболевания . Однако чаще всего наблюдается вторичная бактериальная пневмония, в этиологии которой ведущее значение имеют Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, а также Haemophilus influenzae , проявляющаяся чаще всего появлением респираторной симптоматики в виде продуктивного кашля с мокротой, одышки и др. на фоне улучшения общего самочувствия через 4–5 дней от начала заболевания (иногда спустя 1–2 недели). При обследовании выявляются признаки уплотнения легочной ткани, влажные хрипы или крепитация. Рентгеноло­ги­ческая картина характеризуется наличием очагов пневмонической инфильтрации; в отдельных случаях обнаруживаются полости деструкции легочной ткани. Стоит заметить, что именно суперинфекция, вызванная S. aureus является одной из основных причин смерти пациентов с гриппом. К другим респираторным осложнениям гриппа относят : острый средний отит; обострение фиброзирующего альвеолита; абсцесс легкого; эмпиему плевры; инвазивный легочный аспергиллез.

К тяжелым осложнениям гриппа относят синдром Рейе, проявляющийся острой энцефалопатией и жировой инфильтрацией внутренних органов, который развивается у детей и подростков от 2 до 18 лет. Клини­че­ски синдром Рейе характеризуется появлением неукротимой рвоты, сопровождающейся внезапным изменением психического статуса, чаще всего через 5–6 дней после начала вирусной инфекции и на фоне приема са­лицилатов (аспирин). Осложнения со стороны сердечно–сосудистой системы чаще всего не сопровождаются клиническими проявлениями и продолжаются короткое время (до 24 ч). Однако у пациентов с сердечной недостаточностью грипп вызывает ухудшение состояния. В особую группу стоит выделить больных сахарным диабетом 2 типа, которые умирают от гриппа и пневмонии в 1,7 раз чаще, чем в популяции . К другим нереспираторным осложнениям гриппа относят: неврологические расстройства (фебрильные судороги, токсическая эн­цефалопатия, вирусный энцефалит, иммунный параинфекционный энцефалит); бактериальный менингит; цереброваскулярные заболевания; психические расстройства.

В настоящее время для лечения гриппа используются две группы противовирусных препаратов – бло­ка­то­ры М2–каналов (амантадин, римантадин) и ингибиторы нейроаминидазы (занамивир, озельта­ми­вир) (табл. 3).

К блокаторам М2–каналов относят амантадин и римантадин. Оба препарата активны в отношении вируса гриппа типа А, и не активны в отношении типа B. Амантадин в России не применяется, но широко используется, созданный на его основе римантадин, который обладает большей активностью и менее токсичен. Противовирусный эффект реализуется за счет блокирования ионных каналов (М2) вируса, что сопровождается нарушением его способности проникать в клетки и высвобождать рибонуклеопротеид. Тем самым ингибируется стадия репликации вирусов . Эффектив­ность амантадина и римантадина была подтверждена у больных с неосложненным течением гриппа, а также у лиц с высоким риском развития осложнений. Данные исследований свидетельствовали о том, что назначение этих препаратов в течение первых 2 дней от начала заболевания приводит к сокращению продолжительности проявления симптомов инфекции . Для предотвращения развития резистентности прием противовирусных препаратов следует прекращать спустя 3–5 дней или в течение ближайших 24–48 ч после исчезновения симптомов. Профилактическая эффективность амантадина и римантадина в периоды сезонных вспышек гриппа достигает 70–90%. Противовирусные препараты мо­гут назначаться и иммунизированным лицам, особенно при наличии факторов риска развития осложнений. При вакцинации взрослых иммунитет развивается приблизительно через 2 недели, поэтому амантадин и римантадин рекомендуется применять до указанного временного отрезка. Кроме того, профилактический прием противовирусных препаратов (римантадин, озельтамивир) может быть рекомендован лицам, которым противопоказана вакцинация. Необходимо отметить, что химиопрофилактика вспышек гриппа в лечебных учреждениях и домах престарелых должна начинаться при возникновении первых же случаев гриппоподобного заболевания. Принимать препараты следует как пациентам, так и персоналу с целью предупреждения передачи вирусной инфекции.

В ряду ограничений применения римантадина следует указать нарушения функции почек, которые требуют уменьшения дозы препарата (при снижении клиренса креатинина ≤10 мл/мин.). При тяжелых нарушениях функции печени необходимо снизить дневную дозу римантадина до 100 мг. Амантадин и римантадин могут вызвать нетяжелые нежелательные явления со стороны центральной нервной системы (головокружение, рассеянность, бессонница) и желудочно–кишечного тракта (тошнота, снижение аппетита) [16]. И, наконец, с осторожностью следует применять римантадин у лиц с судорожным синдромом в анамнезе.

Стоит отметить, что согласно результатам анализа вы­годности затрат, выполненного американскими ис­следователями, проведение вакцинации против гриппа и назначение римантадина пациентам, у которых ин­фекция все–таки возникла, признано наиболее экономически выгодной стратегией борьбы с этим заболеванием среди здоровых работающих лиц. Среди всех вариантов противовирусной терапии назначение ри­ман­тадина было признано наиболее экономически вы­годным, хотя при его применении отмечается несколько большая частота развития нежелательных лекарственных реакций в сравнении с другими препаратами.

К ингибиторам нейроаминидазы относят осельтамивир и занамивир. Нейроаминидаза (сиалидаза) – один из ключевых ферментов, участвующих в репликации вирусов гриппа типов А и В. При ингибировании нейроаминидазы нарушается способность вирусов проникать в здоровые клетки, снижается их устойчивость к защитному действию секрета дыхательных путей и таким образом тормозится дальнейшее распространение вируса в организме. Кроме того, ингибиторы нейроаминидазы способны уменьшать продукцию провоспалительных цитокинов – интерлейкина–1 и фактора некроза опухоли, тем самым, препятствуя развитию местной воспалительной реакции и ослабляя системные проявления гриппа (лихорадка, миалгии и др.).

Осельтамивир доступен в лекарственной форме для приема внутрь (капсулы по 75 мг) и применяется как для лечения, так и для профилактики гриппа. Согласно результатам клинических исследований препарат достоверно уменьшает продолжительность симптомов заболевания, тяжесть его течения, частоту осложнений. Результаты плацебо–контролируемых исследований показали, что применение осельтамивира существенно снижает частоту развития таких осложнений гриппа, как пневмония и бронхит . Существуют данные о снижении смертности от гриппа (и его осложнений) у пациентов групп риска, принимавших осельтамивир .

При профилактическом назначении эффективность озельтамивира составляет 75%. Наиболее часто (10–12%) при приеме препарата отмечаются тошнота и рвота, реже (1–2,5%) наблюдаются головные боли, головокружение, слабость, бессонница, боли в животе, диарея, заложенность носа, боли в горле, кашель. В большинстве случаев нежелательные реакции не требуют отмены препарата.

Симптоматическое лечение при гриппе должно быть направлено на уменьшение лихорадки, болевого синдрома и дегидратации. С целью минимизации риска развития синдрома Рейе у лиц моложе 18 лет следует избегать назначения салицилатов как жаропонижающих средств. Приемлемой альтернативой в подобной клинической ситуации могут быть парацетамол или ибупрофен. Не стоит забывать о том, что нестероидные противовоспалительные препараты не стоит принимать при лихорадке менее чем 38°С и в течение длительного времени. Не следует также назначать противокашлевые препараты, ухудшающие эвакуацию респираторного секрета, особенно на ранних стадиях заболевания, когда угнетена функция реснитчатого эпителия дыхательных путей . Также не стоит использовать глюкокортикоиды, так как их применение не сопровождается сколько–нибудь заметным эффектом. Более того, интраназальное применение глюкокортикоидов у детей с вирусной инфекций характеризуется повышением риска развития острого среднего отита.

Поскольку при гриппе наблюдается разнообразная клиническая симптоматика, это требует применения нескольких лекарственных препаратов – противовирусные средства, анальгетики–антипиретики, противокашлевые средства, препараты, устраняющие заложенность носа и риноррею – деконгестанты (местные либо системные) и пр. В этой связи чрезвычайно популярны так называемые комбинированные препараты, позволяющие воздействовать на многие симптомы заболевания и, соответственно, являющиеся привлекательными для пациента. Кроме этого, рецептура комбинированных препаратов позволяет минимизировать риск развития нежелательных реакций, повысить комплаентность терапии, а также сократить экономическую составляющую лечения (чаще всего, комбинированные средства обладают более низкой стоимостью, чем набор различных препаратов). Наиболее часто в комбинированный препарат входят нестероидные противовоспалительные препараты (парацетамол, ибупрофен), системный деконгестант (фенилэфрин), антигистаминные препараты, аскорбиновая кислота и пр.

В любом случае, не следует заниматься самолечением, при первых симптомах необходимо остаться дома и вызвать врача!

Оригинальная статья опубликована на сайте РМЖ (Русский медицинский журнал): http://www.rmj.ru/articles/bolezni_dykhatelnykh_putey/Gripp_diagnostika_i_lechenie/#ixzz7pUwdBhr8
Under Creative Commons License: Attribution